›› Carte CHIFA et le system du tiers payant

Extension de l’utilisation de la carte Chifa et le bénéfice du systéme du tiers payant
« produits-pharmaceutiques à l’échelle nationale »

La CNAS a procédé à partir du 03 février 2013 au lancement du processus d’extension inter-wilaya du bénéfice du tiers payant produit pharmaceutique à l’échelle nationale.

L’assuré social titulaire de la carte Chifa bénéficie du système du tiers payant produits pharmaceutiques en s’adressant à n’importe quelle officines pharmaceutiques conventionnées de toutes les wilayas et ce, quelle que soit l’agence dont il relève, sachant qu’il continue d’être affecté à son centre de paiement d’affiliation.

Bénéficiaires :

Tous les assurés sociaux, titulaires de la carte Chifa et leurs ayants droit, bénéficient du système du tiers payant produits pharmaceutiques conventionnées de leur choix à travers le territoire national et ce, quelle que soit l’agence d’affiliation.

Ordonnances prises en charge :

1) Cas des assurés sociaux, ou ayants droit d’assurés, malades chroniques :

Sont pris en charge dans le cadre de l’extension du système du tiers payant « produits pharmaceutiques » à l’échelle nationale :

• Toute ordonnance comportant le traitement spécifique prescrit pour une période maximale de 3 mois ;
• Toute ordonnance, hors traitement spécifique, quel que soit le montant et quel que soit le nombre.

Toute ordonnance comportant le traitement spécifique prescrit pour une période maximale de 3 mois ; Toute ordonnance, hors traitement spécifique, quel que soit le montant et quel que soit le nombre. Tout médicament soumis à des conditions particulières de remboursement ou concerné par les conditions d’application du tarif de référence, lorsqu’il fait partie d’un traitement spécifique porté sur la carte

Chifa et pour lequel un accord du médecin conseil de la CNAS a déjà été donné. Dans le cas où ce médicament ne figure pas sur la carte Chifa, le pharmacien invite l’assuré social à se rapprocher du contrôle médical qui peut être indifféremment, celui du centre de paiement de plus proche ou celui de son centre d’affiliation, pour le contrôle à priori.

Tout médicament soumis à des conditions particulières de remboursement ou concerné par les conditions d’application du tarif de référence, lorsqu’il fait partie d’un traitement spécifique porté sur la carte Chifa et pour lequel un accord du médecin conseil de la CNAS a déjà été donné.

Dans le cas où ce médicament ne figure pas sur la carte Chifa, le pharmacien invite l’assuré social à se rapprocher du contrôle médical qui peut être indifféremment, celui du centre de paiement de plus proche ou celui de son centre d’affiliation, pour le contrôle à priori.

2) Cas des assurés sociaux âgés de 75 ans et plus :

Sont prises en charge dans le cadre de l’extension du système du tiers payant produits-pharmaceutiques à l’échelle nationale toutes les ordonnances présentées quels que soient : le type de traitement prescrit, le montant et le nombre.

Dans le cas où l’ordonnance comporte un médicament soumis à des conditions particulières de remboursement ou concerné par les conditions d’application du tarif de référence, le pharmacien sert le médicament sans demander l’accord préalable de la CNAS (pas de contrôle à priori). Toutefois, cette ordonnance sera soumise au contrôle médical à postériori, après paiement de la facture au pharmacien.

3) Cas des assurés sociaux titulaires d’avantages de sécurité sociale (retraités, invalides, rentiers lorsque le taux d’IPP est supérieur ou égal à 50% etc…):

Sont prises en charge dans le cadre de l’extension du système du tiers payant produit pharmaceutique à l’échelle nationale toutes les ordonnances présentées quel que soit leur montant et leur nombre.

Dans le cas où un médicament est soumis à des conditions particulières de remboursement ou concerné par les conditions d’application du tarif de référence le pharmacien invite l’assuré social à se rapprocher du contrôle médical qui peut être indifféremment, celui du centre de paiement le plus proche ou celui de son centre d’affiliation, pour contrôle à priori.

4)Cas des assurés actifs ou relevant de l’une des catégories particulières :

Sont prises en charge dans le cadre de l’extension du système du tiers payant produits-pharmaceutiques à l’échelle nationale :

• Toute ordonnance dont le montant est égal ou inférieur à 3000 DA,
• Les deux premières ordonnances pour le même bénéficiaire au cours d’une période de trois (3) mois.

Lorsque le montant de l’ordonnance est supérieur à trois mille (3000) DA ou lorsqu’il s’agit de la

troisième ordonnance, pour le même bénéficiaire, au cours d’une période de trois (3) mois, l’assuré social devra régler le montant de cette ordonnance au pharmacien.

Cette dernière sera, par la suite, remboursée par son centre de paiement selon la procédure habituelle.

4) Modalité pratiques :

Mise à jour des cartes chifa :

L’assuré social dont la carte n’est pas à jour en matière d’ouverture des droits ou en cas de modification dans la situation de ses ayants droit, doit se présenter au centre de paiement dont il relève, muni des pièces justificatives nécessaires, pour que ses droits ou ceux de ses ayants droit soient actualisés.

Délivrance des médicaments par le pharmacien :

Une fois que le pharmacien a introduit la carte Chifa de l’assuré social dans le lecteur de carte, le système va indiquer le malade bénéficiaire de l’ordonnance et va être informé si cette ordonnance est susceptible d’être délivrée en tiers payant.

Dans l’affirmative, il saisit les médicaments pour connaître le montant de l’ordonnance, valide la facture et procède à la délivrance des médicaments.

Le pharmacien remet les produits pharmaceutiques à l’assuré social après en avoir détaché les vignettes qu’il appose sur l’ordonnance.

Le pharmacien restitue la carte Chifa à l’assuré social en lui demandant de s’acquitter des 20% restant à sa charge, lorsqu’il est pris en charge au taux de 80%.

Dans la mesure où l’assuré social est adhérent à une mutuelle conventionnée, il est dispensé des 20% représentant le ticket modérateur et n’aura rien à régler au pharmacien.

L’assuré social doit aussi régler le montant des médicaments non remboursables et, le cas échéant, la différence entre le prix de vente et le tarif de référence.

Lorsque l’ordonnance comporte un médicament ne pouvant être remboursé que dans certaines indications thérapeutiques ou que ce médicament est concerné par des conditions d’application du tarif de référence, le pharmacien invite l’assuré social à se présenter au contrôle médical qui peut être indifféremment celui du centre de paiement le plus proche ou celui du centre d’affiliation de l’assuré social.

Ce qu’il faut savoir :

• L’officine pharmaceutique continue de relever de son centre de paiement de rattachement.
• Le maintien du contrôle à priori uniquement dans le cas des médicaments ne pouvant être remboursés que dans certaines conditions particulières ou que ces médicaments sont concernés par des conditions d’application du tarif de référence.
• La possibilité offerte à l’assuré social de régler au pharmacien, s’il le souhaite le montant du médicament soumis à des conditions particulières, et peut, par la suite, en obtenir le remboursement, sous réserve de l’avis favorable du médecin conseil.
• La possibilité offerte à l’assuré social de se présenter au contrôle médical qui peut être indifféremment celui du centre de paiement le plus proche ou celui de son centre d’affiliation dans le cas du contrôle à priori

Pour toute information complémentaire, l’assuré social peut s’adressé à son centre de paiement d’affiliation.

Logiciel « CHIFA-OFFICINE »

Déploiement du système par l’installation du logiciel chez les pharmaciens conventionnés. Ce logiciel permet de :

• Lire la carte CHIFA
• Saisir les médicaments
• Mettre à jour la carte CHIFA
• Signer les factures avec le token
• Extraire les bordereaux de factures électroniques
• Charger les nouvelles versions du logiciel
• Charger la liste noire des cartes terminées