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La mise en œuvre du système du tiers payant en matière de lunettes de vue au profit des enfants ayants droit des assurés sociaux d’âge scolaire et préscolaire

Dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité des prestations de sécurité sociale à travers le système du tiers payant, notamment le système Chifa, la CNAS assure une couverture sociale des différentes catégories des assurés sociaux, à travers l’élargissement de sa prise en charge des frais d’acquisition des lunettes de vue au profit des enfants ayants droit des assurés sociaux d’âge scolaire et préscolaire.

A cet effet, la CNAS a conclu une convention avec les opticiens lunettiers exerçants à titre privé, pour la prise en charge des frais d’acquisition et de renouvellement des montures de lunettes et des verres correcteurs de la vue , dans le cadre du système du tiers payant, dans les conditions suivantes :

Condition d’âge :

• Enfant d’âge préscolaire (moins de six ans)
• Enfant d’âge scolaire (six ans et plus).

Condition médicale :

il s’agit des enfants souffrant :

• D’amblyopie,
• De vices de réfraction
• De strabisme.

Condition de revenu de l’assuré social:

Le revenu de l’assuré social (montant soumis à cotisation de sécurité sociale) ne doit pas excéder quarante mille (40.000) dinars par mois.

Prestations couvertes :

Les prestations couvrent les frais d’acquisition et de renouvellement des montures et des verres correcteurs de la vue de fabrication nationale.

Les frais d’acquisition des montures et des verres correcteurs

L’acquisition des montures et des verres n’est soumise à aucune formalité particulière, si ce n’est celle de fournir la prescription médicale établie par le médecin ophtalmologue, et ce, quel que soit l’âge de l’enfant bénéficiaire (moins de six ans, six ans et plus), aucune distinction, n’est à cet égard établie.

Les frais de renouvellement des montures et des verres :

Une distinction doit être faite selon que l’enfant bénéficiaire est âgé de moins de six (6) ans ou de six (6) ans et plus.

Enfant âgé de moins de six (6) ans :

Le renouvellement des montures et des verres correcteurs de la vue s’effectue sur simple présentation d’une prescription médicale délivrée par un médecin ophtalmologue.

Enfant âgé de six (6) ans et plus :

Dans ce cas de figure, la solution diffère selon que ce renouvellement porte sur les verres correcteurs uniquement ou sur les montures et les verres correcteurs à la fois.

Le renouvellement des verres correcteurs : il se fait sur la base de la prescription médicale du médecin ophtalmologue.

Le renouvellement des montures et des verres correcteurs : il est subordonné à trois conditions supplémentaires, à savoir :

• Si la monture et les verres correcteurs sont devenus inadaptés à l’enfant ;
• Si la formalité de l’entente préalable a été respectée ;
• Si le même enfant n’a pas déjà bénéficié au cours de la même année d’un précédent renouvellement (celui-ci étant limité à une fois par an).

Les obligations de l’opticien lunetier : L’opticien lunettier est tenu d’un certain nombre d’obligations vis-à-vis des bénéficiaires et vis-à-vis de la CNAS.

Les obligations à l’égard des bénéficiaires :

• Dispenser la monture et les verres correcteurs de vue conformément à la prescription du médecin ophtalmologue ;
• Respecter la confidentialité des informations médicales du patient ;
• Remettre à l’assuré social concerné une copie de la facture de la monture et des verres correcteurs sur support papier ;
• Respecter le libre choix de l’assuré ou sa volonté de changer l’opticien ;
• Ne pas demander d’autres montants à l’assuré social en dehors de ceux prévus par la convention.

Modernisation de la gestion des opticiens lunetiers conventionnés avec la CNAS

La CNAS met à la disposition de l’opticien lunettier une clé électronique de professionnel de la santé et le logiciel permettant l’utilisation de la carte Chifa. Elle doit intégrer dans ce logiciel les éléments d’information suivants :

• La liste des montures et des verres correcteurs de la vue pris en charge par la CNAS ;
• Leurs montants ;
• La liste des assurés sociaux bénéficiaires du dispositif du tiers payant en matière de lunettes de vue.
• Par ailleurs, elle doit également :
  • Mentionner dans le contenu de la carte électronique Chifale taux de prise en charge en matière de sécurité sociale de chaque enfant bénéficiaire ;
  • Assurer la mise à jour régulière du logiciel ;
  • Assurer la maintenance du système Chifaenpermanence.